pmadmin Publicado em 28/09/2010, às 00h00 - Atualizado em 12/10/2014, às 08h20
Por Ana Cecília Marques*
O uso substâncias psicotrópicas pelos adolescentes é uma questão complexa, principalmente, em função da vulnerabilidade deste momento de seu desenvolvimento biológico e psicossocial. Os levantamentos nacionais mostram um aumento do consumo e uma iniciação cada vez mais precoce, o que promoverá um impacto cada vez mais profundo na sociedade.
Somente um conjunto de estratégias, fundamentadas em evidências científicas poderá modificar tão grave prognóstico. Existem medidas preventivas, assistenciais e repressivas que são recomendadas por pesquisadores especializados. O Brasil precisa adotar políticas ajustadas à realidade nacional, incluindo os fatores de risco inerentes a um país em desenvolvimento para urgente controle do problema.
A Adolescência
A fase de maior instabilidade neurobiológica e psicossocial é a adolescência e consequentemente, a de maior vulnerabilidade. Cada cérebro, ainda imaturo recebe os mais diversos estímulos e reage individual e peculiarmente a cada um deles. É possível entender, mas nunca prever, o que poderá acontecer com um adolescente submetido a diferentes fatores de risco, diante dessas potencialidades. Mas não é apenas a pressão externa, social, que determina os efeitos individuais. Existe um determinismo genético, um conferidor que produzirá um código ou não, para cada estímulo. Como o movimento de uma “gangorra” a resposta será gerada e registrada. De um ato de violência, ou de extrema paixão, até o consumo e o registro de um tempero percebido em um alimento, passando pelo uso eventual de uma substância psicotrópica, o efeito é imprevisível. É como uma “chave que ao ser encaixada na fechadura”, ao ser girada registrará, hipersensibilizará o cérebro e imprimirá uma sensação especial. Naquele momento ou em outro, o cérebro poderá ser novamente acionado e pedir mais.
Fatores de proteção poderão interferir nesta cascata de fenômenos eletroquímicos e tornar esta “marca” mais leve, e depois quase esquecida. De outro lado, outros fatores, aqueles de risco, poderão contribuir para que esta marca fique mais forte, mais ativa e bastante difícil de extinguir-se, às vezes permanecendo para sempre (HAWKINS et al., 1992; PETRAITIS et al., 1995). Assim podem ser explicados os registros dos traumas, das catástrofes, das doenças graves, das cirurgias, do uso de drogas psicotrópicas e outros eventos intensos, que para alguns permanecerão por longo tempo e serão acionados por diferentes pistas.
Em relação ao fenômeno do uso substâncias psicotrópicas pelos adolescentes, a questão é ainda mais complexa, pois o momento de vulnerabilidade vai além do registro da emoção, do determinismo psicossocial. O neurônio de um adolescente não se encontra totalmente protegido por suas membranas de mielina, ainda está por amadurecer. Este processo só termina por volta dos 24 anos, quando o sistema nervoso maduro coloca em ação todas as suas funções. Assim sendo, espera-se que para um fenômeno complexo, intervenções complexas sejam necessárias. Pensar um modelo terapêutico para o serviço público para o adolescente, ainda é um desafio.
O Tratamento
As alterações provocadas pelo consumo de qualquer tipo de droga psicotrópica no adolescente são diversas. No cérebro, que atravessa uma etapa de desenvolvimento instável, o impacto vai desde atos violentos até episódios delirantes, confusionais, como se ali existisse um transtorno de conduta ou uma grave psicose, até o insucesso acadêmico e laboral, os acidentes no trânsito, a gravidez precoce e indesejada com repercussões no feto. O efeito teratogênico do etanol atrasa a maturação do sistema endócrino, repercutindo em todos os outros sistemas orgânicos (INSTITUTE OF MEDICINE, 1996; TAYLOR et al., 1996).
English e colaboradores (1995) estimaram que 34% de todos os acidentes de carro com mortes; 47% dos homicídios; 41% dos suicídios e 44 % dos incêndios são atribuídos ao uso da bebida alcoólica. Em um estudo com adolescentes entre 13 e 22 anos, na Finlândia, o diagnóstico de suicídio foi feito em 42% de indivíduos com uso problemático de álcool (PIRKOLA et al. 1999).
Alterações cognitivas decorrentes do efeito tóxico direto do etanol são observadas e provocam deficiências na atenção, na memória, no auto cuidado, além de mudanças imprevisíveis no humor. Problemas de relacionamento são generalizados para todos os ambientes e colaterais, incluindo o relacionamento sexual não voluntário, até o abuso sexual, todos sem proteção. A delinquência é outro problema relacionado ao consumo. Estudos em animais mostraram que altas doses de álcool atrasam a puberdade e o crescimento, resultando em problemas ósseos importantes (DEES e SKELLEY, 1990; CICERO, et al. 1990; SAMPSON, et al. 1996). Como a massa muscular é pequena o estrago é maior.
O abuso de drogas na adolescência, antes dos 15 anos, produz uma chance quatro vezes maior de desenvolver dependência, comparados aos jovens que começam aos 21, independente do gênero (AARONS et al. 1999; GRANT e DAWSON, 1997). O abuso entre jovens está associado com pressões da indústria das bebidas e com o comportamento dos pais. Juntos estes fatores fazem com que os adolescentes entendam que beber é permitido e usual (PECHANSKY, 1995). Da mesma forma que as condições socioeconômicas da criança e do adolescente influenciam no consumo no Brasil.
Incidência e prevalência
O uso de drogas na adolescência se dá em função de vários aspectos: a curiosidade, a falta de maturidade e de informação, o modelo parental e social, os mitos e a expectativa do efeito, a pressão da indústria e da mídia, além de outros contextos pertencentes à etapa do desenvolvimento como para dar coragem para paquerar. Álcool é a droga de escolha entre crianças e adolescentes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). O hábito de beber tornou-se parte da cultura do jovem ocidental, sendo a total abstinência ao longo da adolescência uma exceção (CHASSIN, FORA et al. 2004). O consumo entre os adolescentes tem aumentado nas últimas décadas (ANDERSEN, DUE et al. 2003).
Entre os estudantes brasileiros, meninos e meninas entre 12 e 18 anos, o consumo das duas drogas psicotrópicas lícitas para adultos, álcool e tabaco, é semelhante. O uso se inicia aos 12 anos e o uso frequente e pesado juntos atingem 18% da amostra (CEBRID, 2004). O local de iniciação é em casa para 60% dos adolescentes, seguido das festinhas e da casa dos amigos (CEBRID, 1997). A referência de situações onde indivíduos estão bêbados, intoxicados por drogas, vendendo drogas, e procurando para consumo é alta, em média 50% da amostra (CEBRID, 2004). Neste mesmo estudo, 5% dos adolescentes entrevistados segundo os critérios do DSM IV estavam dependentes de álcool.
Quanto mais precoce a experimentação, pior serão as consequências e maior o risco de desenvolvimento de abuso e dependência de álcool (PITKANEN, LYYRA et al., 2005). O uso de álcool começa na adolescência, atinge o pico máximo no jovem adulto, aos 20 anos, quando começa a declinar (WINDLE et al., 2005). No Brasil este declínio não tem sido observado e são consumidos 9 litros per capita de álcool por ano, um dos maiores consumos no mundo (Andrade et al., 2007; OMS, 2004).
“Binge drinking” é beber cinco ou mais doses por ocasião, um padrão predominante entre os adolescentes (KUNTSCHE, REHM et al. 2004). Nos EUA, a estimativa é de que aproximadamente 90% do álcool consumido pelos adolescentes e 50% do álcool consumido pelos adultos ocorre por meio de episódios de abuso (BREWER e SWAHN 2005). Hoje, 24% dos adolescentes brasileiros bebem pelo menos uma vez ao mês (Laranjeira e col., 2007). Os meninos apresentam taxas de beber pesado, maiores que as das meninas.
O Diagnóstico
Existem importantes limitações diagnósticas diante dos adolescentes usuários de drogas, pois eles evoluem de forma diferente diante do abuso, se mostrando poliusuários e apresentando poucos sintomas e sinais decorrentes do consumo, em função da baixa sensibilidade dos neurônios ainda em maturação. (…)
Diante da complexidade do problema cabe aos pais e professores um papel delicado, mas fundamental no processo de triagem, monitorização precoce do uso de drogas. Adolescentes que começam a apresentar recorrências às salas de emergência por problemas clínicos ou porque são vítimas de acidentes frequentes necessitam acompanhamento mais próximo. Já aqueles que passam a apresentar problemas escolares diversos, como dificuldades em acompanhar o conteúdo das aulas, problemas de adaptação, transtorno de conduta ou até mesmo abandono dos estudos, também devem ter uma avaliação cuidadosa e, se for o caso, encaminhados para um profissional especializado para avaliação mais aprofundada sobre transtornos mentais e, ou de comportamento diversos (SON E KIRSCHNER, 2000).
A triagem inicial deve ser cooperativa e afetiva e a avaliação inicial mais aprofundada. Ambas devem investigar a saúde física e mental, o comportamento e o relacionamento social e familiar, o ajustamento escolar ou profissional, as atividades de lazer e, finalmente, o possível uso de drogas e os problemas a ele associados. O exame físico faz parte desta etapa e ajuda a aproximar o jovem de seu entrevistador. Se necessário, solicitam-se exames complementares, cujos resultados devem ser informados ao entrevistado. A triagem recomendada pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA, 2004/2005) é um processo que identifica possíveis fatores de risco para a “doença” ou desordem, realizada em no máximo trinta minutos, no qual se define a probabilidade de existirem problemas e a necessidade de o indivíduo ser encaminhado para uma avaliação mais detalhada. A triagem identifica o possível risco e sua gravidade, podendo ser aplicada em populações diferentes, por qualquer profissional. Para adolescentes de risco, mesmo uma triagem negativa deve ser seguida de uma reavaliação e de um acompanhamento de no mínimo seis meses sem estigmatizar o jovem adolescente.
É consenso na literatura científica de que o transtorno por uso de substâncias é um fator indicativo de comportamento de risco para doenças sexualmente transmissíveis, entre elas a Aids. De acordo com uma pesquisa sobre comportamentos de risco, realizada pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDCP), nos EUA, metade dos estudantes da 9a à 12a série já praticaram sexo. Um quinto deles manteve relações sexuais com mais de seis parceiros, sendo que apenas metade usou preservativos da última vez. O uso de drogas parece, de fato, encorajar o comportamento sexual de risco, pois um quarto destes jovens estava sob efeito de drogas no último relacionamento sexual. Estes dados indicam a incontestável importância do treinamento para os profissionais sobre o tema e o conhecimento da forma mais adequada de encaminhar o problema.
Levando todos estes fatos em consideração a forma mais adequada e abrangente de avaliar o adolescente é estabelecer uma investigação multidimensional dentro de um formato dinâmico e contínuo. Se o adolescente chega para a avaliação pessoalmente, aplica-se a triagem simples e ampla. Para indivíduos já diagnosticados com problemas relacionados ao consumo (triagem positiva), a avaliação será direcionada ao consumo e buscará os problemas com mais profundidade. Ambas devem envolver os familiares.
Tratamento
Os adolescentes raramente procuram ajuda por conta própria. E quando em tratamento, não relacionam seus problemas ao uso de drogas. Resistem, minimizam ou negam os problemas, assim como seus próprios familiares. Os tratamentos oferecidos, por sua vez, ainda utilizam as técnicas aplicadas aos adultos, o que acaba por contribuir para que a motivação seja ainda menor. As condições pré-tratamento devem ser avaliadas, pois determinam a adesão e a efetividade da intervenção. São elas: o grau de prejuízo no funcionamento global; as situações de risco individuais e tipo de droga utilizada, assim como, o grau de suporte familiar e social e a possibilidade de acompanhamento, além do tipo de recurso disponível. Muitas terapias foram desenvolvidas, mas qual é a melhor para cada grupo de adolescentes ainda não se sabe (…).
Os jovens que iniciam o uso precocemente têm mais chance de desenvolver um curso de doença crônico e deteriorante. Etapas transicionais são aquelas que preparam o jovem para cada fase do processo de mudança e são muito importantes. Cuidados continuados nestas etapas são imprescindíveis, pois a recaída faz parte da evolução do transtorno e pode acontecer (SOWERS, 2002).
São fatores preditores de baixa adesão ao tratamento: gravidade da dependência; alteração do funcionamento global antes do uso de drogas; presença de morbidades psiquiátricas; e não existir motivação para mudança. Mesmo que o tratamento continue após a alta, o percurso da entrada na idade adulta não tem sido a manutenção da abstinência e, portanto, os cuidados nesta fase de transição são muito relevantes (WINTERS, 2002). Transtorno de Conduta está associado com abandono e baixo comparecimento no seguimento no tratamento da dependência associada (KAMINER et al., 1992; MYERS et al., 1998; WINTERS, 2002). (…)As chances de sucesso também dependem da disponibilidade do tratamento, pois o paciente não sabe qual é o melhor tratamento para ele (McLELLAN et al., 1997).
Comparando adolescentes e adultos usuários, é possível evidenciar alguns pontos vantajosos no tratamento dos adolescentes: a história da doença é curta, assim como suas repercussões; o padrão de consumo é de abuso episódico e não de uso crônico e diário, e, portanto, ainda evidenciam-se poucas consequências. As desvantagens são preponderantes: os adolescentes são mais vulneráveis e em fase de desenvolvimento e, portanto, durante os episódios de uso os sintomas ficam mais exacerbados; apresentam mais problemas de humor, de relacionamento familiar, acadêmico, de conduta e integram grupos de usuários; aceitam menos a confrontação e são poliusuários.
Comorbidades
Outra interface na questão do adolescente com as drogas é a necessidade da avaliação das comorbidades. Em torno de 89% dos adolescentes com uso problemático de drogas recebem outros diagnósticos psiquiátricos (KAMINER, 1994). Abuso de drogas insere-se facilmente no contexto sintomatológico depressivo (SON e KIRCHNER, 2000). Estudos retrospectivos mostram que o abuso e a dependência de álcool e outras drogas ocorrem de forma significativa antes do incidente suicida, assim como o aumento do consumo por ocasião do incidente (CAVAIOLA e LAVENDER, 1999). A coocorrência piora o prognóstico de ambas, que reflete no maior número de recaídas e internações, da dificuldade de aplicar o tratamento, além do grande comprometimento psicossocial (ZIEDONIS,1991; MARLATT e GORDON, 1993; BROONER, 1997). Depressão e Transtorno de Ansiedade podem ser considerados fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de substâncias na adolescência (RAW et al., 1999).
O Transtorno de Atenção e Hiperatividade é o transtorno psiquiátrico mais comum entre crianças e é o transtorno psiquiátrico mais subdiagnosticado entre adolescentes e adultos: 33% coocorre com abuso/dependência de álcool e 20% com abuso/dependência de outras drogas. O suicídio entre adolescentes e jovens adultos é duas vezes maior quando existe envolvimento com álcool e outras drogas (KAMINER, 2008 a e b).
Evidências e Desafios
Os adolescentes são considerados população francamente heterogênea, com motivação flutuante e pouca percepção da importância de uma intervenção precoce. Deve-se dar atenção para as diversidades quanto à etnia, cultura, faixa etária e utilizar estas diferenças no pareamento, o que contribui para a efetividade do tratamento. Deve-se incluir cuidados pós-alta para prevenção da recaída (WINTERS, 1999; CAVAIOLA e LAVENDER, 1999; KAMINER, 2000; KAMINER et al., 2002). O cuidado com a grupoterapia e os grupos de auto ajuda são preconizados, em função da influência que o adolescente recebe dos grupos que frequenta.
O que sabemos: que a experimentação começa aos 12 anos; que nesta etapa do desenvolvimento poucos desenvolvem problemas “diagnosticáveis”; e que a vulnerabilidade, risco, resiliência, fatores de proteção são aspectos ainda muito pouco conhecidos. Mas intervir é melhor que não intervir.
O que não sabemos: quais são os fatores de risco mais importantes e como eles interagem entre si; os critérios diagnósticos e os questionários mais apropriados para aos adolescentes; quais são as melhores intervenções para os adolescentes, como a interação entre o indivíduo e os fatores do tratamento interfere no resultado.
E no Brasil, no Sistema Único de Saúde? Falta muito!
Os problemas decorrentes do consumo de drogas vêm aumentando segundo relatórios mais recentes. O uso de álcool e o tabaco devem ser considerados prioridades e demandar mais recursos para implementar medidas de saúde pública, do que as drogas ilícitas. Políticas devem contemplar a prevenção e a repressão, como por exemplo, o controle do acesso do adolescente à compra de drogas lícitas.
O abuso de drogas é um comportamento evitável e a dependência é uma doença tratável e para abordar os usuários, as Intervenções Breves são preconizadas. Mais atenção deve ser direcionada às evidências epidemiológicas e às pesquisas em neurociências e sobre a efetividade dos tratamentos e aos modelos de prevenção. A Comunidade e a Família são consideradas determinantes, muito relevantes e parte integrante de qualquer projeto.
O custo dos problemas relacionados ao impacto do consumo de bebidas alcoólicas e outras drogas na adolescência é muito alto. A solução começa por redirecionar as políticas específicas para cada grupo populacional. As intervenções educativas não tem produzido resultados adequados e assim, ações comunitárias continuadas e articuladas com o contexto de cada região devem ser implementadas. A fiscalização das leis para impedir o acesso às drogas; o aumento do preço dos produtos; o treinamento dos pais, dentre outras medidas, podem efetivar políticas para adolescentes.
Conclusões
1. As políticas devem ser ajustadas a cada região/estado/município e a cada grupo populacional de acordo com diferentes variáveis previamente estudadas;
2. A promoção e prevenção precoce devem ser aplicadas de acordo com a faixa etária, a partir de mensagens claras de não uso;
3. O controle social dos adolescentes precisa ser efetivado por meio do cumprimento das leis, desenhadas em cima de mensagens claras de não uso;
4. Tratamentos baseados em evidências científicas e ajustadas a cada local com múltiplos recursos e equipe multidisciplinar podem ajudar;
5. A pesquisa e a avaliação permanente devem ser instituídas;
6. A divulgação sistemática dos resultados é imprescindível;
7. O treinamento e supervisão devem ser continuados;
8. O financiamento garantido;
9. E a fiscalização também!
*Dra. Ana Cecília é psiquiatra, pesquisadora da Universidade Federal de São Paulo, ex-presidente da Associação Brasileira de Estudos de Álcool e Outras Drogas e esteve presente como especialista convidada no programa Papo de Mãe sobre Drogas exibido em 26/09/2010.
OBS: grifos nossos.
—
Dica: Papo de Mãe sobre Drogas
