Roberta Manreza Publicado em 19/07/2016, às 00h00 - Atualizado às 08h07
Por Renata Vilhena Silva*, advogada
Olá leitores!
Na coluna de hoje, vamos falar sobre uma dúvida frequente entre os consumidores: com tantos planos no mercado, quais são os critérios que são necessários antes de contratar um deles? Preço atrativo pode determinar a compra ou não de um produto. No caso dos planos de saúde, o barato pode sair caro. Antes de contratar um plano de assistência médica, alguns detalhes devem ser levados em conta para que o consumidor não tenha dor de cabeça depois. O tipo de contrato é a ‘menina dos olhos’ dos planos de saúde: individual ou familiar, e coletivo por adesão ou empresarial. Os dois primeiros estão quase extintos e são pouco comercializados pelas operadoras, restando ao consumidor optar pelos coletivos por adesão (podem ser contratados por pessoas ligadas a sindicatos e associações profissionais, por exemplo) ou planos empresariais, quando o profissional trabalha em uma organização que oferece esse benefício.
Planos coletivos ou empresariais são mais baratos, mas as operadoras são livres para aplicar os reajustes, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que fiscaliza o setor, estipula o valor do reajuste anual apenas para os planos individuais e familiares. Ainda que esse fator seja importante, é necessário ficar atento a outras informações que podem ser decisivas na hora da escolha do consumidor.
As orientações abaixo podem ajudar o consumidor a tomar a melhor decisão.
Todas as operadoras de planos de saúde devem estar credenciadas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É possível encontrar a lista no site da agência (www.ans.gov.br) e se informar sobre operadoras que foram multadas ou tiveram a venda do plano suspensa por desrespeito ao consumidor, como atraso nos prazos de consultas e negativa de cobertura, por exemplo.
É preciso se informar sobre o tipo de contrato para não ser pego de surpresa no futuro. Conforme comentado, existem dois tipos principais de planos de saúde: individual e coletivo (por adesão ou empresarial). O individual ou familiar é contratado pelo usuário para ele próprio ou para a família. Tem reajuste anual decretado pela ANS, a agência que regula o setor, e a rescisão do contrato só pode ser feita pela operadora caso o beneficiário deixe de pagar as mensalidades no período de 60 dias. Esse tipo de contratação está cada vez mais difícil no mercado. Já o plano coletivo pode ser de dois tipos: o empresarial, no qual a empresa em que o profissional trabalha oferece a ele assistência médica; ou coletivo por adesão, plano feito por grupos ligados a associações ou sindicatos. Planos empresariais/coletivos têm mensalidades mais atraentes do que os planos individuais, mas o reajuste não é estipulado pela ANS e cabe à operadora decidir qual será o reajuste aplicado anualmente. Em alguns contratos, há cláusulas em que a operadora pode rescindir o contrato de forma imotivada e unilateral.
A dica é simples, mas deve ser ressaltada, principalmente em contratos de planos coletivos por adesão ou empresariais. Isso porque esses perfis de planos podem trazer em seus contratos cláusulas que autorizam a operadora a cancelar a assistência à saúde, mesmo sem a autorização do consumidor. Na prática, se a operadora julgar que aquela carteira de clientes não está dando o retorno financeiro adequado, ela pode rescindir o contrato e deixar o beneficiário sem plano, muitas vezes nos momentos em que ele mais necessita, como durante um tratamento.
Além de ler minuciosamente cada cláusula do contrato, o consumidor deve exigir do corretor uma cópia do documento e uma lista com a rede credenciada com todos os prestadores de serviços, como médicos, laboratórios, clínicas e hospitais.
Contrate um plano de saúde que seja adequado às suas necessidades. Caso viaje muito, prefira os modelos de planos que oferecem abrangência nacional, e não apenas os que oferecem abrangência perto da sua localidade. Dessa forma, você não ficará desprotegido em uma eventual viagem. Fique atento e informe-se também sobre a rede credenciada e a segmentação de cada plano. Em alguns casos, há incoerência e alguns homens pagam, sem saber, por cobertura obstétrica.
O regime de carência, ou seja, o período entre a assinatura do contrato e a possibilidade de começar a usar os serviços, varia de acordo com o tipo de atendimento. Além disso, é possível migrar para um plano de saúde da mesma operadora ou trocar de operadora sem cumprir o período de carência em um novo contrato. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999. No site da ANS, o consumidor encontra essas informações.
Essa é uma das grandes dúvidas dos consumidores e que mais pesam no bolso. Planos individuais/familiares e coletivos/empresariais têm reajustes distintos. Os primeiros aplicam reajustes por faixa etária e anual, no aniversário do plano, sendo este último definido pela ANS. Já os planos coletivos aplicam esses dois reajustes, embora o valor do reajuste anual seja definido exclusivamente pela própria operadora. Além disso, a operadora ainda é livre para aplicar o reajuste por sinistralidade, definido pela frequência de uso dos serviços. Na prática, ele é aplicado sempre que as despesas da operadora com determinado grupo ultrapassam 75% do valor da mensalidade paga, equilibrando a receita e despesa das operadoras. Isso ocorre, por exemplo, quando um dos beneficiários enfrenta tratamentos contra o câncer. Infelizmente, a falta de transparência quanto aos reais custos das operadoras prejudica o consumidor. Nesse caso, o ideal é consultar o índice dos reajustes aplicados nos últimos cinco anos e fazer um comparativo.
*Renata Vilhena Silva é advogada especialista em direito à saúde há mais de 15 anos, sócia-fundadora do escritório Vilhena Silva Advogados. Participou da ASCO 2016 na condição de Patient Advocate. Participou como especialista convidada do Papo de Mãe sobre “Mães que tiveram câncer”. Contato: [email protected]
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